Hemovigilans

Rapporter hendelse Læringsnotater

Hvem som helst kan melde til hemovigilans; hemovigilans kontaktpersoner, pasientens lege, sykepleiere, blodbankleger og annet blodbankpersonell. Dersom andre enn blodbankpersonell sender en melding til Hemovigilansgruppen, er det viktig å informere blodbanken om dette (se blodforskriften § 3-4), gjerne ved å sende en kopi av kvitteringen for innsendt melding. Dersom du er i tvil om du skal melde selv, ta kontakt med hemovigilans kontaktpersonen ved ditt sykehus. Dersom du ikke vet hvem det er, ta kontakt med lokal blodbank eller Hemovigilansgruppen. Det er mulig å melde anonymt. Vi oppfordrer imidlertid til å oppgi kontaktinformasjon ved melding. Da vil du motta kvittering, og det blir mulig for Hemovigilansgruppen å innhente supplerende opplysninger ved behov. Melder og melders institusjon vil kun være kjent for Hemovigilansgruppen. I årsrapportene vil det aldri fremgå hvem som har meldt.
I følge blodforskriften skal alvorlige transfusjonsreaksjoner hos pasienter, feil blod transfundert, alvorlige bivirkninger hos blodgivere og alvorlige uønskede hendelser som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten ved blod og blodkomponenter, meldes til Hemovigilans. Iht. blodforskriften er bivirkninger og hendelser alvorlige hvis de er fatale, livstruende, invalidiserende, medfører arbeidsudyktighet eller forårsaker eller forlenger sykehusopphold eller sykdomstilstand.
Vi oppfordrer til også å melde mindre alvorlige bivirkninger og hendelser:
Alle transfusjonskomplikasjoner, unntatt milde, febrile non-hemolytiske transfusjonsreaksjoner (se definisjoner).
Følgende giverkomplikasjoner:
    Symptomer/ funn som varer mer enn ei uke
    Synkoper, med eller uten traume
    Alvorlige vasovagale reaksjoner uten synkope (se definisjoner)
    Henvisning til en annen lege enn blodbanklegen eller den som vanligvis behandler blodgivere
    Medfører sykemelding.
Når det gjelder andre uønskede hendelser, mangler det klare definisjoner av hva som skal meldes. Kort sagt kan man si at hvis blodet har kommet et trinn for langt i prosessen fra giver til pasient, og må trekkes tilbake eller kastes, skal det meldes. Er man i tvil om hvorvidt noe skal meldes, er det bedre å melde. Kan andre lære noe av hendelsen, er det også viktig å melde. I noen tilfeller diskuterer melder hendelsen med en i Hemovigilansgruppen før melding sendes.
Alvorlige meldinger iht. blodforskriften skal sendes snarest.
Dersom alvorlige uønskede hendelser kan utgjøre en fare for andre givere og/eller mottakere enn dem som er direkte berørt av hendelsen, skal blodbanken straks melde hendelsen til hemovigilanssystemet. I disse tilfellene ber vi om at du også varsler et av Hemovigilansgruppens medlemmer telefonisk.
Mindre alvorlige meldinger bør også sendes så snart som mulig, mens du ennå husker hendelsen og det er enkelt å skaffe supplerende opplysninger. Det er mulig å sende oppfølgingsmelding med korrigerte eller supplerende opplysninger i ettertid.
Hemovigilansgruppen går gjennom meldingen og etterspør tilleggsopplysninger om nødvendig. Av og til vil Hemovigilansgruppen reklassifisere meldingen, som oftest i dialog med deg som har meldt. Hemovigilansgruppen er pålagt å rapportere alvorlige meldinger iht. blodforskriften videre til Helsedirektoratet. Du kan få en oversikt over meldingene du selv har sendt ved å gå inn i Oppfølgingsmelding/ Meldingsoversikt. Meldingen blir en del av årsrapporten fra Hemovigilans. Noen meldinger vil bli brukt som eksempler i undervisning. Det vil aldri bli opplyst om hvem som har meldt eller hvor hendelsen er skjedd.
Hemovigilans betyr overvåkning av blod.Hemovigilanssystemer skal kartlegge alvorlige eller uventede komplikasjoner og hendelser ved fremstilling og overføring av blod og blodprodukter, analysere årsaker og foreslå tiltak for å unngå alvorlige komplikasjoner i fremtiden. Formålet er å bedre kvaliteten i transfusjonstjenesten.
Det norske hemovigilanssystemet startet som en frivillig meldeordning opprettet av Norsk forening for immunologi og transfusjonsmedisin (NFIT) i 2003. Ved implementering av endringer i blodforskriften i januar 2007 ble melding av alvorlige transfusjonsreaksjoner og alvorlige uønskede hendelser som kan påvirke kvaliteten og sikkerheten ved blod og blodkomponenter, obligatorisk og lovpålagt (§ 3-3, 3-4 og 3-5). Blodforskriften pålegger i tillegg blodbankene å sende en årlig rapport med totalt antall alvorlige transfusjonsreaksjoner og totalt antall alvorlige uønskede hendelser til hemovigilanssystemet (§ 3-6). Helsedirektoratet fikk ansvar for meldeordningen og valgte å legge den til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og bygge på systemet som var opprettet av NFIT.
Hemovigilansarbeidet er basert på et elektronisk meldesystem, der helsepersonell sender meldinger. Hemovigilansgruppen analyserer meldingene, lager årlige rapporter og foreslår tiltak for å skape forbedring. Helsedirektoratet holdes løpende orientert om alvorlige hendelser. Pålegg til landets blodbanker og helseforetak kan bare komme fra Helsedirektoratet. Hemovigilansgruppen kan foreslå nødvendige tiltak både overfor en enkelt blodbank eller et helseforetak og overfor Helsedirektoratet.
Hemovigilansgruppen består av Øystein Flesland, Aurora Espinosa og Tine Torsvik Steinsvåg, som alle er legespesialister i immunologi og transfusjonsmedisin. Øystein Flesland er seksjonsleder for Seksjon for meldesystemer ved Kunnskapssenteret. Foruten å arbeide med hemovigilans på Kunnskapssenteret er Aurora Espinosa medisinsk ansvarlig på Avdeling for immunologi og blodbank ved St. Olavs Hospital. Tine Torsvik Steinsvåg er medisinsk ansvarlig for immunologi og transfusjonsmedisin ved Sørlandet sykehus.
Hemovigilansgruppen
​hemovigilans@helsedir.no
Øystein Flesland
oystein.flesland@helsedir.no
459 69 707
Tine Torsvik Steinsvåg
christine.steinsvag@sshf.no
406 95 464
Aurora Espinosa
aurora.espinosa@stolav.no
908 66 557